一、主要做法
（一）建强一个专班。县卫生健康委成立大病重病患者转诊服务管理工作专班，由主要领导任组长，分管领导任副组长，委相关科室及县各公立医院主要负责人为成员，建立每周分析监测、每月会办研究、每季考核评比等推进机制。
（二）明确两个方向。一方面，精准选择病种。重点围绕全县近三年外转率排前20名的病种，筛选出外转率高、发病率高、专科基础薄弱的肺部疾病、肝胆疾病、胃肠疾病等大病重病病种。另一方面，靶向对接医院。综合考虑病种对应医院的诊疗能力、次均费用、交通便捷等优势，选择在江苏省人民医院、南医大二附院、中大医院、上海肺科医院、上海肿瘤医院、上海红房子医院、上海儿童医院7家医院设立转诊服务站，通过挂靠上级医院医务科、医联体办公室、集团办等方式，发挥转诊协调联络作用。
（三）建立三项机制。一是建立平台筛查机制。自主开发全县医防融合患者管理平台，动态完善病种清单目录，各医疗卫生机构在日常随访、就诊检查、常规筛查过程中，发现相关大病重病患者信息时第一时间录入平台，做好闭环健康管理，及时了解患者就医需求。二是建立归口管理机制。将医疗机构随访发现需要外转患者和通过医保网上经办平台自行转诊患者的信息，及时推送至县大病重病患者转诊服务站，实行院内会诊、县级评估，外转前主动沟通对接，为确需外转患者做好服务。三是建立沟通把关机制。转诊前，县转诊服务中心安排专人对外转患者逐一对接，帮助联系县内多学科专家会诊，对能在县内医疗机构得到相应诊疗服务的，经患者同意后引导患者至县内相应医疗机构就诊；对患者病情超出县内医疗机构诊疗服务能力的，根据需要及患者意愿，邀请上级医院专家赴滨进行治疗；对患者病情超出以上情况的，经县级专家评估后，由县大病重病患者转诊服务中心及时提供外转绿色通道服务。
（四）抓实四项服务。一是抓实患者上转服务。转诊服务站实行上下联动、按需衔接，南京、上海两地各明确1名业务素质高、协调能力强、进修时间长的骨干作为总联络，相关医院均安排两名工作人员专门协助办理接转服务，根据救治病种及患者需求，全力做好专家预约、就医陪同、手续代办等“点对点”落地接转工作。二是抓实医疗衔接服务。与合作医院签订协议，实行检验检查结果互认，优先使用医保目录内药物，控制外转住院时间，尽量减少患者外转医疗支出。三是抓实回转康复服务。患者具备下转条件的，及时引导转回当地接受康复治疗，并将其纳入县医防融合平台管理。四是抓实跟踪随访服务。县人民医院、县中医院成立健康管理团队，实行划片包干、巡回巡诊，对回转康复、治愈出院患者加强动态干预，每月自动推送运动、饮食、中医药3张健康处方。各镇区卫生院安排专人及时了解大病重病患者健康情况及就医需求，做到每日动态清零。县大病重病患者转诊服务站每月对外转人员情况和承接后续治疗情况进行统计分析，确保“上转能及时救治、下转能稳定康复”。
二、取得成效
截至目前，已经由服务站上转大病重病患者96人次，平稳下转患者67人次。2023年1－7月，全县异地就医住院人次占比13.10%，较上年同期下降1.63个百分点；医保基金县域外支出占比30.62%，较上年同期下降1.43个百分点。
泰州市姜堰区推动家庭医生签约服务做实做细
近年来，泰州市姜堰区持续推动家庭医生签约服务体系建设，不断扩大家庭医生签约服务覆盖面，打造居民身边的“健康管家”。
一、主要做法
（一）大力提升签约效率。全区所有家庭医生团队和村卫生室统一配备签约服务箱和红色马夹，统一印制宣传册、家庭医生联系卡等宣传资料，利用电视、广播、微信等媒体，借助老年人健康体检、慢性病管理、健康讲座、专家义诊等活动，将家医签约宣传拓展到村居、街头、企业、商超、学校等。构建“互联网+签约”，居民可通过“健康姜堰”App，更加便捷地获取家医签约、健康管理、就医等信息和服务；家庭医生除可通过电脑pC端签约外，还可通过手机App医生端对签约居民进行签约履约服务管理。
（二）着力服务重点人群。针对老年人、慢病患者、儿童、脱贫人口等十类重点人群，各医疗机构开展形式多样的签约活动。溱潼人民医院、张甸镇中心卫生院成立以专科医生、全科医生、公共卫生人员、乡村医生、护士等人员组成的家庭医生团队，走进养老院开展家庭医生签约活动，提供现场签约、健康咨询、为老年人义诊，提供健康生活方式指导服务。马庄、沈高卫生院等单位走进学校，开设世界家庭医生日课堂，为学生们开展家庭医生签约服务知识讲座，通过“小手拉大手”，带动家庭签约大合力。运粮、张甸卫生院等单位为行动不便的脱贫人口提供上门签约履约服务，满足脱贫人口健康需要。
（三）努力满足个性化需求。所有镇卫生院（社区卫生服务中心）均结合单位专科特色和群众需求，制定不同类型的点单式签约服务包，打造个性化医疗服务模式。罗塘街道城中社区卫生服务中心的“糖尿病管理包”“产后康复包”，天目山街道城北社区卫生服务中心的“慢性疼痛管理包”和“妇保家医签约388卡”等个性化点单包，赢得签约居民的好评。
二、取得成效
截至目前，全区已建立以全科医生为核心，灵活引入其他专业人员的家庭医生签约团队128个。2022年，家庭医生签约总人数为311902人，较上年增长20.5%；签约率46.5%，较上年提高9.4个百分点；续签率100%。其中，老年人签约134509人，较上年增长17.2%；高血压患者签约77805人，2型糖尿病患者签约22224人，重点人群签约率达76.4%，较上年提高8.4个百分点。脱贫人口及计生特殊家庭成员做到应签尽签。
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